| ※ ＦＡＸ注文用紙は全部で２枚になります。 | １枚目 / ２枚目 |
| ＜注＞Ａ４用紙にプリントアウトして下さい | ＦＡＸ送信番号：０８６７−７４−２０９９ |
| 岡山新見・草間台地村 ふるさとまごころ便 ＦＡＸ注文用紙 | |
| 商品番号 | 品 名 | 玉 数 | 重 量 | 金 額 | 数 量 |
| 1-A | 桃（千曲） | ６〜７玉入 | ２kg | ３,０００円 | 個 |
| 1-B | 桃（千曲） | ８〜９玉入 | ３kg | ４,０００円 | 個 |
| 1-C | 桃（千曲） | １５玉入 | ４kg | ４,５００円 | 個 |
| 2-A | 桃（浅間白桃） | ６〜７玉入 | ２kg | ３,５００円 | 個 |
| 2-B | 桃（浅間白桃） | ８〜９玉入 | ３ｋｇ | ５,０００円 | 個 |
| 2-C | 桃（浅間白桃） | １５玉入 | ４kg | ６,０００円 | 個 |
| 3-A | 桃（清水白桃） | ６〜７玉入 | ２kg | ４,７００円 | 個 |
| 3-B | 桃（清水白桃） | ８〜９玉入 | ３ｋｇ | ６,０００円 | 個 |
| 3-C | 桃（清水白桃） | １５玉入 | ４kg | ７,０００円 | 個 |
| 4-A | 桃（志賀白桃） | ６〜７玉入 | ２kg | ３,０００円 | 個 |
| 4-B | 桃（志賀白桃） | ８〜９玉入 | ３kg | ４,０００円 | 個 |
| 4-C | 桃（志賀白桃） | １５玉入 | ４kg | ５,０００円 | 個 |
| 5-A | 桃（川中島白桃） | ６〜７玉入 | ２kg | ３,０００円 | 個 |
| 5-B | 桃（川中島白桃） | ８〜９玉入 | ３kg | ４,０００円 | 個 |
| 5-C | 桃（川中島白桃） | １３玉入 | ４kg | ５,０００円 | 個 |
| 6-A | ピオーネ | ４〜５房 | ３,０００円 | 個 |
| 7-A | 梨（幸水） | １２〜１５玉入 | ３,５００円 | 個 |
| 8-A | 梨（豊水） | １３〜１６玉入 | ３,５００円 | 個 |
| 9-A | 新見大名梨（新高） | ２玉入 | ２,３００円 | 個 |
| 9-B | 新見大名梨（新高） | ７玉入 | ３,３００円 | 個 |
| 9-C | 新見大名梨（新高） | ６玉入 | ３,８００円 | 個 |
| 9-D | 新見大名梨（新高） | ５玉入 | ４,３００円 | 個 |
| 10-A | リンゴ（富士） | １３〜１６玉入 | ３,７００円 | 個 |
| 11-A | トマト | 約18〜20個入 | 約４ｋｇ | ２,０００円 | 個 |
| 12-A | トウモロコシ | 約10〜12本入 | 約４ｋｇ | １,８００円 | 個 |
| 13-A | ゴボウ | 約8〜12本入 | 約２ｋｇ | １,５００円 | 個 |
| 14-A | 里芋 | - | 約５ｋｇ | ２,５００円 | 個 |
| 15-A | 白ネギ | 約10束 | 約３ｋｇ | ２,３００円 | 個 |
| 16-A | 乾シイタケ（中葉肉葉） | - | ２００ｇ | １,５００円 | 個 |
| 【↑上記まで 金額は、消費税・送料込みです】 |
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| 代金支払い方法 | 郵便振替 ・ 代引（ゆうパック） ・ 代引（クロネコヤマト）（いずれかに○をつけて下さい） | ||
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